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碘盐会不会导致甲状腺癌?

碘盐会不会导致甲状腺癌?这一直是个敏感的话题。要把这事儿说清楚,得先讲讲碘是怎么跑到食用盐里来的。

碘是怎么跑到食用盐里来的

因为缺碘会导致地方性甲状腺肿,中国在20 世纪中期开始在河北、东北等地区试行食盐加碘,然后推广到全国的发病区,后来考虑到在病区以外的地区也有缺碘的情况,国家正式统一推广碘盐

世界卫生组织(WHO)也建议成人每日最低碘摄入量为150 μg。由于其他食物中也有碘,比如海藻、鱼肉、牛奶、鸡蛋里, 食盐里到底要加多少碘得要摸索才能知道。

人体摄入的碘有90% 会随尿液排出,测量尿里的碘含量就成为一个非常有效的衡量碘摄入量的办法。一般认为,如果一个人尿里的碘含量为100 μg/L,那他每天就摄入了大约150 μg 碘,也就达到了WHO 推荐的碘摄入量标准;如果尿碘低于100 μg/L,那摄入的碘就不够。

由于碘对儿童智力发育比较重要,儿童的碘摄入量也需要高一些。在一个对中国各省儿童的智力调查中发现,在碘摄入量不超标的前题下(尿碘<300 μg/L),儿童智商跟尿碘浓度基本保持正相关性。当然,不能从相关性推断出因果关系,但是在实行碘盐政策之后,儿童智商(intelligence quotient,IQ)的提高就成为了一个重要的证据,说明补碘对儿童智力有益。

广东地区1996年开始实行碘盐的政策,在此后的6~15 年里,全省学龄儿童有三次智商调查,发现学生平均IQ逐年有所增加。严格来说,智商评估是一个比较复杂的问题,教育发达程度和营养水平等对此都会有影响,比如城市里的学生就比农村学生平均水平要高。但是,这段时间内教育和营养水平的提高应该不是导致IQ 增加的原因,因为非碘盐销售地区学生的平均IQ 基本没什么改变。

中国在制定了最初的食用盐碘含量标准之后,根据对全国碘营养数据的检测结果,对标准作了三次大的调整修改,最后在2012年实施的标准是20~30 mg/kg,并允许每个省根据实际情况选择使用20 mg/kg、25 mg/kg 或者30 mg/kg,并可以在此基础上上下波动30%。修改碘盐标准的专家探求一个最合适的标准,主要是因为过量的碘对人体不利。根据世界卫生组织的数据,如果尿碘超过200 μg/L,某些敏感人群就会出现甲状腺功能异常;而如果超过300 μg/L,连普通人群都会出现甲状腺功能异常。

在治疗都要个性化的时代,如果这食用盐要搞一个大一统的标准来达到皆大欢喜,我觉得简直是一个不可能完成的任务。最关键的问题是,每个人口味不一样,有的人吃得咸,有的人吃得淡。吃盐过多对健康的影响在其他章节里有讨论,在这里,我们看到的一个危险就是增加了碘的摄入。如果参照世界卫生组织的建议,碘盐中的含碘量应该根据食用盐的多少来决定。比如说,如果每天食入盐5g(这是最合理的食盐量),碘盐中碘含量应该是39 mg/kg。但是如果每天吃盐增加到10g,碘盐中碘含量应该下调至20 mg/kg。 

还有一个问题,因为主要监测的是儿童的摄入量,所以即便这个标准能让儿童达到最优的碘摄入量,对其他人群却会有误差。儿童应该是补碘的重点人群,但是孕妇及产妇也应该是重点。对于孕妇,碘的需求要高一些,尿碘适宜范围应该在150~250μg/L。但是在2009—2010 年浙江有个调查,发现56.77% 的孕妇尿碘不到150 μg/L。在2012 年标准出来以后,北京市于2014 年共调查育龄妇女3279人,尿碘中位数为 163 μg/L ;调查孕妇3389 人,尿碘中位数为154 μg/L。可见,仍有一半的孕妇碘摄入量不够或者最多只到达低限。

当然,世界卫生组织跟真正的政府机构不一样,世界卫生组织只需要制定一些指南,并不需要考虑怎么具体执行。政府机构不一样,首先考虑的是执行的可行性,如果标准不明确, 在中国的国情下也许很难执行。不可否认,在碘盐的推行后产生的社会效益,比如克汀病被消灭了,青少年的甲状腺肿发病率也大幅降低。不过,也许现在应该到了考虑个性化补碘的时候。

回到碘盐跟甲状腺癌的话题

流行病学的调查数据认为,大多数国家每10万人中有1~4 个甲状腺癌的病例。在中国,甲状腺癌的发病似乎越来越多,有一个理论认为是由碘盐引起的。有一个在广东省佛山市高明区的调查,根据当地病理科的资料,以1997 年开始食用加碘盐为分界线,在此之前10年间甲状腺癌共发现42例,加碘盐之后10 年间共发现甲状腺癌88 例。这期间当地人口应该有所增长,但是不应该翻倍。根据中国人口的普查资料,广东从2000—2009 年底这10 年人口增长为20.69%。所以,即便把人口增长率考虑进去,这甲状腺癌的发病率应该是增加了。不过,当地人口为20万人,这估算出来的每年发病率也就是4.4 人/10万人,不算太离谱。但是在河北省的黄骅市,这是一个本来就高碘的地区,1993 年实行了食盐碘化以后,甲状腺癌的发病率达到每10万人中13人,远高于同时期低碘和碘适当的地区。这些数据表明,至少在高碘地区,食用碘盐是跟甲状腺癌有相关性的。需要说明的是,这相关性不能等同于因果关系

甲状腺癌病例的增加,也可能跟更多的放射性照射有关

美国有个《奥兹医生》的节目,提到现在在医院做X 线检查身体的时候,很少有人会使用脖子的护套,尽管这种护套本来就是设计出来保护甲状腺免受放射损伤的。一般说来,这医用X 线的辐射量属于安全范围,目前没有确切的证据证明辐射和甲状腺癌的因果关系,但是多一些小心总是好的,下次遇到医院做这种检查时可以要求戴脖子护套。

不过甲状腺癌的病例大幅增加,其实主要跟如今检查手段灵敏度的提高有关。早在1981 年就有人报道了在正常人尸检中

发现的甲状腺结节。注意,这个研究里进行尸检的都是“正常人”,也就是他们的死亡都跟甲状腺没有任何关系。所以,甲状腺的病变在很多人身体里都有,而且随着年龄增加,甲状腺病变的比例会越来越高,只是大家一直不知道而已。在这个尸检的调查中,30 个人中共发现有6 个甲状腺结节,其中5个人是50岁以上。

目前超声波检查已经是对甲状腺的常规检查了。有一个台湾的报道,发现做超声检查的3657 人中,总共378 人发现甲状腺有问题,占10.3%,但是只有其中的109人被进一步的病理检查确定是恶性的癌变。香港也有一个研究,对没有任何甲状腺症状的1140 人进行了超声检查,发现45% 的人都有结节!最终经过病理确诊是甲状腺癌的只有14 人,占1.2%。所以,即便超声检查出甲状腺有问题,也不用恐慌,到底是不是癌症,要做甲状腺细针穿刺抽吸,用得到的活检组织进行病理鉴定。这些超声检查查出来的癌症,还有那些小一点的结节,在以前都是不能被发现的,现在通过新的灵敏的诊断技术发现了,不能等同于真实的发病率也增加了。

也不只是中国甲状腺癌的病例越来越多,全世界都这样

要确切知道甲状腺癌的真正发病率到底有没有增加,有一个办法就是比较不同年代的尸检报告。如果甲状腺癌的发病率真的增加了,那尸检中发现甲状腺癌的比例应该也增加,所谓死人不会说谎!有项研究分析了从1949—2007 年间在非甲状腺病人中尸检检出甲状腺癌的医学报道,总共涉及了42套数据、12 834个尸检报告,结果发现在1970 年后甲状腺癌的发病率就没有任何增加的趋势[168]。

不管这碘盐到底有没有增加甲状腺癌,过多的碘摄入还是会影响甲状腺的功能。作为吃碘盐的群众,怎样面对碘盐潜在的负面作用?从普查的情况看,有10%~20% 的人属于碘过量(尿碘>300 μg/L)。如果自己不属于需要补碘的人群,又担心碘摄入过多,最好的办法就是减少盐的摄入。如果口味一下子实在降不下来,可以考虑配一点无碘盐。如果已有甲状腺功能亢进、甲状腺炎、自身免疫性甲状腺疾病等,则需要遵医嘱食用无碘盐。在高碘地区,食物和饮用水中已经有比较多的碘,也应该吃无碘盐。

还需要说明的是,碘的摄入量过高不一定意味着就要出大事。有调查发现,日本人的尿碘可以高达1000 μg/L,推算出来的每天碘摄入量可以达到1~3 mg。一般公认的碘摄入安全上限为600 μg,但是这超过安全上限2~5倍的摄入量,也没给大和民族带来灾难。日本人摄入碘的来源主要是海藻。每1 g干的海藻,可含高达3 mg 的碘!当然,海藻里也有更多的溴,目前有理论认为这溴会与碘竞争,阻止碘被吸收。

在一些蔬菜食物中,比如十字花科的蔬菜和大豆,有一些成分是可以抑制碘的吸收。可见,不管是有碘盐还是无碘盐,都只能是调味料,而这些蔬菜,却实实在在应该吃。

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